Al Comune di Santa Domenica Vittoria
comunesantadomenicavittoria@pec.it
a mezzo pec

DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALL'ALBO/ELENCO DI PROFESSIONISTI E STUDI ASSOCIATI PROFESSIONALI 
PER L’EVENTUALE AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI ESTERNI 
PER LA RAPPRESENTANZA E DIFESA DEL COMUNE

Il/La sottoscritto/a Avv. ____________________________________________________________________ nato/a a ________________________________________________ Prov. (_____) il ________________ Codice Fiscale _____________________ Partita IVA _____________________ a titolo individuale quale legale rappresentante dello studio ___________________________________________________________ con sede legale in via/piazza ________________________________________________________ n. _____ città ______________________ telefono n. _____________ cell. n. _____________ fax n. _____________ e-mail: ____________________________________________________________________ posta certificata
C H I E D E
di essere inserito/a nell’albo/elenco di avvocati, singoli e/o associati, cui il Comune di ____________________________________________ potrà attingere per il conferimento di incarichi legali di rappresentanza e difesa in giudizio in controversie nelle quali il Comune è parte, nella/e seguenti sezione/i:
[_]		SEZIONE A – CONTENZIOSO AMMINISTRATIVO
[_]		SEZIONE B – CONTENZIOSO CIVILE
[_]		SEZIONE C – CONTENZIOSO GIUSLAVORISTICO
[_]		SEZIONE D – CONTENZIOSO PENALE
[_]		SEZIONE E – CONTENZIOSO TRIBUTARIO SOCIETARIO FINANZIARIO
[_]		SEZIONE F – EVENTUALI ALTRE SEZIONI (specificare)
A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti secondo le previsioni contenute nel codice penale e nelle leggi speciali,
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
1. 		di essere iscritto/a al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati presso il Tribunale di ___________________ con iscrizione dal ________________;
2.		di essere iscritto/a all’Albo Speciale degli avvocati abilitati al patrocinio dinanzi alle Giurisdizioni Superiori con iscrizione dal ________________ (per coloro che ne siano in possesso e che aspirino ad assumere la difesa dell’Ente avanti le stesse)
3.		di non avere cause ostative a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
4.		di non aver riportato condanne penali e di non aver subito sanzioni disciplinari attivate dall'Ordine di appartenenza in relazione all'esercizio della propria attività professionale;
5.	 	il proprio codice fiscale _____________________ e partita IVA _____________________;
6.		l'insussistenza di una delle cause di inconferibilità e incompatibilità previste dall’art. 20 del D.Lgs. 39/2013;
7.		di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di ________________________________________ nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro del dipendente con l’Amministrazione ai sensi e per gli effetti del combinato disposto dell’art. 21 del D.Lgs. 39/2013 e dell’art. 53 comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001;
8.		di essere in possesso di polizza assicurativa n. ____________________ per la copertura dei rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale.
9.		di avere esperienza e/o specializzazioni nelle materie della Specifica sezione dell’Elenco a cui si chiede l’iscrizione come da curriculum allegato, con evidenza delle principali cause seguite;
DICHIARA inoltre
10.		di essere a conoscenza e accettare delle norme del Comune di __________________________________ per l'affidamento di incarichi legali e, per quanto compatibili, delle prescrizioni del Codice di comportamento del Comune di ________________________________ (pubblicato nel sito istituzionale dell'Ente) e del Codice Nazionale (D.P.R. 62/2013).
11.		di impegnarsi a non accettare incarichi da terzi, pubblici o privati, contro il Comune di __________________________________ per la durata del rapporto instaurato e per il semestre successivo alla cessazione dell’incarico e sull’inesistenza di conflitto di interessi in ordine all’incarico affidato, in relazione a quanto disposto del Codice deontologico forense;
Per gli studi associati i requisiti e la documentazione dovranno riferirsi a tutti i professionisti che lo studio intenderà coinvolgere nello svolgimento di eventuali incarichi. L'insussistenza di cause di incompatibilità ed inconferibilità dovrà, invece, riferirsi a tutti i professionisti dello studio.
Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione, venga inviata al seguente indirizzo PEC __________________________________, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni successive.

Allega alla domanda la seguente documentazione:
1.	fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità;
2.	copia sottoscritta del curriculum professionale.

Data __________________
         								Firma
_________________________________